Стандарти за медицинска грижа при захарен диабет – 2020г

януари 21, 2020

 

  Американската диабетна асоциация публикува актуализираните стандарти за медицинска грижа при захарен диабет. Те включват както интервенции за подобряване на гликемичния контрол, така и мултифакториални стратегии за редукция на риска  отвъд контрола на захарния диабет.

 

I част: Класификация и диагноза на захарен диабет

Диабетът може да бъде класифициран в следните общи категории:

  1. Диабет тип 1 в резултат на автоимунна бета-клетъчна деструкция, водеща обикновено до абсолютен инсулинов дефицит
  2. Диабет тип 2 в резултат на прогресивна загуба на адекватна бета-клетъчна инсулинова секреция често на фона на инсулинова резистентност.
  3. Гестационен захарен диабет – диабет, диагностициран през втория или третия триместър на бременността, който не е бил клинично изявен преди забременяването
  4. Специфични типове диабет, дължащи се на други причини, например моногенни диабетни синдроми (като неонатален диабет, MODY), заболявания на екзокринния панкреас като кистична фиброза и панкреатит и медикаментозно-индуциран диабет (напр. при употреба на ГКК, след органна трансплантация).

  

   Класификацията е важна за определяне на терапията, но някои индивиди при поставяне на диагнозата не могат да бъдат ясно класифицирани като имащи ЗД1 или ЗД2. И двете заболявания се срещат във всички възрастови групи и често диагнозата може да бъде сгрешена – например възрастни със ЗД1 да бъдат погрешно диагностицирани като имащи ЗД2 или индивиди с MODY да бъдат погрешно диагностицирани като имащи ЗД1. Често диагнозата става по-очевидна във времето.

   При ЗД1 подлежащият патофизиологичен процес е по-ясен в сравнение със ЗД2. Проучвания при роднини по първа линиая на пациенти със ЗД1  доказаха, че персистиращото наличие на две или повече островни автоантитела е почти сигурен предиктор на клинична хипергликемия и диабет. Степента на прогресия зависи от възрастта, на която за първи път са открити антителата, броя на антителата, специфичността им, както и титърът.

   Могат да се разграничат 3 стадия на ЗД1:

Стадий1: Налице е автоимунитет, нормогликемия, липса на симптоматика, множествени антитела и липса на нарушена гликемия на гладно или нарушен въглехидратен толаренс.

Стадий 2: Налице е автоимунитет с множествени антитела, вече има дисгликемия – нарушена гликемия на гладно, т.е. кръвна захар на гладно 5,6-6,9ммол/л или нарушен въглехидратен толеранс, т.е. кръвна захар на 120-та минута при ОГТТ 7,8-11,0ммол/л или А1с 5,7-6,4% или повече от 10% повишение на А1с.

Стадий 3: Хипергликемия; клинична симптоматика

   Съществува дебат дали бавно прогресиращият автоимунен диабет с начало в зряла възраст трябва да бъде обозначаван като латентен автимунен диабет при възрастни (LADA) или клиничният приоритет е съзнаването, че бавната автоимунна бета-клетъчна деструкция означава, че може продължително време да има граничен инсулинов секреторен капацитет.

  При ЗД2 има инсулинови секреторни дефекти, свързани с възпаление и метаболитен стрес, но и с генетични фактори.

 

Диагностични тестове за ЗД

   Диагнозата ЗД се поставя въз основа на критериите за плазмена глюкоза – на гладно (FPG) или на 120-та минута в хода на ОГТТ със 75гр. глюкоза (2h-PG) или въз основа на А1с. Тези тестове могат да се използват и за скрининг за диабет и за откриване на пациентите с предиабет.

 

Критерии за диагноза ЗД

  • Плазмена глюкоза на гладно (FPG) 7,0ммол/л

                                            или

  • Плазмена глюкоза на 120-та мин. в хода на ОГТТ със 75гр. глюкоза (2hPG) 11,1ммол/л

или

  • А1с 6,5% (48mmol/mol) с метод, сертифициран по NGSP

                                            или

  • Случайна кръвна захар при пациент с класически симптоми на хипергликемия ≥ 11,1ммол/л

  

   Освен в случаите с ясна клинична симптоматика и случайна кръвна захар ≥11,1ммол/л диагнозата изисква два абнормни резултата от същата проба или в две отделни тестови проби като вторият тест, който може да е повторение на първия или различен трябва да бъде извършен без отлагане. Например ако А1с е 7,0% и повторният резултат е 6,8% диагнозата е потвърдена. Ако от една и съща проба са направени два теста – А1с и FPG и те са над диагностичния праг, това също потвърждава диагнозата. Ако при пациента има дискордантни резултати от два различни теста, тогава тестовият резултат, който е над диагностичния праг трябва да бъде повторен и диагнозата се поставя въз основа на потвърдения тест. Например ако при даден пациент А1с двукратно е ≥ 6,5%, а FPG е под 7,0ммол/л , трябва да се счита, че той има захарен диабет.

   В сравнение с FPG- и А1с-праговите стойности, стойността на 2h-PG диагностицира повече хора с предиабет и диабет. При разнопосочни резултати от А1с и плазмените глюкозни нива трябва да се има предвид вероятността за интерференция на А1с-анализа при хемоглобинопатии, както и дискордантност при състояния, свързани с повишен еритроцитен търновър като бременност (2-ри и 3-ти триместър), дефицит на Г-6-фосфат дехидрогеназа, хемодиализа, скорошна кръвозагуба или хемотрансфузия, терапия с еритропоетин. А1с не е надежден показател в сравнение с измерването на кръвната захар и при други състояния като постпарталния период, ХИВ, желязо-дефицитна анемия.

   А1с тестът с диагностичен праг от ≥ 6,5% (48mmol/mol) диагностицира само 30% от случаите на диабет, идентифицирани комбинирано с А1с, FPG или 2h-PG.

 

Захарен диабет тип1

Скринингът за ЗД1 с панел от островни автоантитела понастоящем се препоръчва в условията на клинично изпитване или може да бъде предложено като възможност за членове по първа линия на семейството на пробанд със ЗД1. Автоимунните маркери включват островно-клетъчни автоантитела и автоантитела към GAD 65, инсулин, тирозин-фосфатазите IA-2 и IA-2ß и цинк транспортер 8 (ZnT8). Степента на бета-клетъчната деструкция при имуно-медииран ЗД е различна. При възрастните индивиди може да има достатъчна бета-клетъчна функция за превенция на ДКА в продължение на много години и едва в късния стадий да има малко или липсваща инсулинова секреция, манифестираща се с ниски или недоловими нива на С-пептид.

   Пациентите със ЗД1 са склонни и към други автоимунни заболявания като тиреоидит на Хашимото, Базедова болест, болест на Адисон, витилиго, автоимунен хепатит, миастения гравис и пернициозна анемия.

 

Критерии за изследване за диабет или предиабет при асимптомни възрастни

  1. Възрастни с наднормено тегло или обезитет (BMI ≥ 25кг/м2), които имат един или повече от следните рискови фактори:
  • Роднини по първа линия със ЗД
  • Раса/етнически произход, свързани с висок риск
  • Анамнеза за ССЗ
  • АХ (≥ 140/90 или на антихипертензивна терапия)
  • HDL < 0,90ммол/л и/или триглицериди > 2,82ммол/л
  • Жени с ПКОС
  • Други клинични състояния, свързани с инсулинова резистентност – тежък обезитет, акантозис нигриканс
  1. Пациентите с предиабет (А1с ≥ 5,7%, нарушена гликемия на гладно или НВТ) трябва да бъдат изследвани ежегодно
  2. Жени, диагностицирани с гестационен ЗД, трябва да бъдат изследвани до края на живота си поне веднъж на всеки 3 години
  3. При всички други пациенти изследването трябва да започне на 45-годишна възраст
  4. Ако резултатите са нормални, тестването трябва да се повтаря на 3-годишни или по-кратки интервали в зависимост от рисковия статус

 

Критерии за предиабет

  • Плазмена глюкоза на гладно (FPG) 5,6-6,9ммол/л

                                            или

  • Плазмена глюкоза на 120-та минута в хода на ОГТТ 7,8-11,0ммол/л

                                            или

  • А1с 5,7-6,4%

 

IIчаст: Диетично лечение и физическа активност

   Диетичното лечение играе интегрална роля в цялостната терапия на захарния диабет и при всеки пациент със захарен диабет трябва да бъде разработен индивидуален хранителен режим.

   При всички пациенти със ЗД или предиабет, които са с наднормено тегло или затлъстяване, се препоръчва постигане и поддържане на понижение на теглото с поне 5%, което има благоприятен ефект върху нивата на кръвната захар, липидите и артериалното налягане. При определени пациенти със ЗД2 освен хранителен режим, който води до енергиен дефицит, трябва да се имат предвид и медикаменти за понижение на телесното тегло и/или бариатрична хирургия.

   Проучвания са показали, че различни хранителни режими могат да бъдат ефективно използвани в краткосрочен план (1-2години) за постигане на редукция на теглото. Това са структурираните ниско-калорийни хранителни планове и Средиземноморската диета, както и ниско-въглехидратните режими.

   Редуцирането на цялостния въглехидратен прием доказано подобрява гликемичния контрол при пациентите със захарен диабет и предиабет. Трябва да се има предвид обаче, че при определени групи пациенти ниско-въглехидратното хранене не е подходящо – това са бременните и кърмещи жени, децата и пациентите с бъбречно заболяване, а при пациентите, приемащи SGLT-2-инхибитори, трябва да се прилага с внимание поради потенциалния риск от кетоацидоза.

   Децата и възрастните със захарен диабет трябва да минимизират приема на рафинирани въглехидрати и добавени захари. Източниците на въглехидрати трябва да са зеленчуци без скорбяла, бобови храни, плодове, пълнозърнести храни, както и млечни продукти. Необходимо е да се изключат подсладените напитки, включително плодовите сокове и да се заместят с вода. Пациентите със ЗД1 или ЗД2, които са на интензифицирано лечение с инсулин, трябва да бъдат обучени  да използват инсулин-въглехидратното съотношение, което ще им помогне ефективно да модифицират дозирането на инсулина за вяко хранене. Глюкозният отговор към смесени високо-мазнинни или високо-протеинни храни се различава при отделните индивиди и е необходим индивидуален подход към отложената хипергликемия, която може да настъпи 3часа или повече след хранене. Проверяването на кръвната захар 3 часа след храна с глюкомер или чрез постоянно глюкозно мониториране ще определи необходимостта от прилагането на допълнителна доза инсулин. При пациентите, които са на фиксиран дневен инсулинов режим, хранителният план трябва да съдържа фиксиран модел на въглехидратен прием по отношение на времето и количеството.

   Няма достатъчно доказателства относно идеалния прием на протеини и затова той трябва да бъде индивидуализиран. Обикновено приемът е  1-1,5гр/кг телесно тегло дневно или 15-20% от общия калориен внос. При пациентите с диабетно бъбречно заболяване (албуминурия и/или намалена eGFR) препоръката е за дневна доза протеин от 0,8гр/кг телесно тегло.  Препоръчително е да се избират постни източници на протеини като растителни протеини, постни меса, риба и пилешко.

   За подобряване на глюкозния метаболизъм и понижаване на сърдечно-съдовия риск по-важен е типът мазнини, отколкото общото количество. Много рандомизирани клинични проучвания са доказали, че Средиземноморската диета, богата на мононенаситени и полиненаситени мазнини, подобрява гликемичния и липиден контрол.  Диетичните добавки обаче нямат същия ефект като хранителните източници.

   Както и при общата популация, така и при пациентите със ЗД, трябва да се ограничи консумацията на сол до < 2300мг/дневно. Дори и при тези с АХ не се препоръчва рестрикция < 1500мг.

   Няма доказателства за ползи от добавки с витамини или минерали при пациентите със ЗД без подлежащ дефицит. Приемът на Метформин е свързан с дефицит на вит.В12. Периодично изследване на нивата на вит.В12 следва да се има предвид при пациенти на терапия с Метформин, особено при тези с анемия или периферна невропатия.

   Умерената консумация на алкохол няма големи вредни ефекти в дългосрочен план. Рисковете при консумация на алкохол включват хипогликемия, особено при пациентите на терапия с инсулин или инсулинови секретагози, покачване на телесното тегло и хипергликемия при пациентите, консумиращи големи количества алкохол. Препоръчителните количества алкохол са 1 питие дневно при жените и 2 питиета дневно при мъжете (1 питие е 330мл бира, чаша вино150мл или 45мл концентрат).

 

Физическа активност

   Пациентите със ЗД1 и ЗД2 трябва да упражняват умерена до интензивна физическа аеробна активност 150минути или повече седмично, разпределена поне в 3 дни от седмицата. Препоръчват се и 2-3сесии/седмично на силови тренировки (упражнения с тежести) в непоследователни дни, като всяка сесия трябва да се състои от поне 1 комплект (група от последователни повтарящи се упражнения) от 5 или повече различни силови упражнения, включващи големи мускулни групи. Пациентите трябва да намалят времето, прекарано в седнало положение (напр. работа с компютър, гледане на телевизия) като прекъсват периодите на седяща активност над 30минути със ставане, кратки разходки или друга лека физическа активност.

   При пациентите със ЗД трябва да бъде снета анамнеза и да се оценят СС рискови фактори, както и да се има предвид атипичната изява на КАБ. Високо-рисковите пациенти трябва да започнат програмата за физическа активност с кратки периоди на леки по интензитет упражнения и постепенно да повишават интензитета и продължителността според толеранса. Някои състояния могат да са противопоказани за определени типове упражнения или да предразполагат към травма – например неконтролирана АХ, нелекувана пролиферативна ретинопатия, периферна невропатия и анамнеза за невропатни рани или стъпало на Шарко.

   При пациентите, които са на лечение с инсулин или инсулинови секретагози, физическата активност може да предизвика хипогликемия, ако дозата на медикамента или приемът на въглехидрати не бъдат адаптирани. Понякога те имат нужда да приемат допълнително въглехидрати ако кръвната захар преди упражненията е под 5,0ммол/л в зависимост от това дали могат да понижат инсулиновата доза по време на активността (както е при пациентите с инсулинова помпа или редукция на дозата на инсулина преди упражненията), от времето на деня, от интензитета и продължителността на физическата активност. При някои пациенти може да настъпи хипогликемия след тренировка и тя да продължи няколко часа поради повишената инсулинова чувствителност. В случаите, когато пациентите не са на лечение с инсулин или инсулинови секретагози, не са необходими превантивни мерки, тъй като при тях хипогликемията е много рядка. Интензивните упражнения могат и да повишат кръвната захар, вместо да я понижат, особено ако нивата на глюкозата преди физическата активност са повишени. Поради вариабилността на гликемичния отговор към тренировките пациентите трябва да бъдат обучени да проверяват кръвната захар преди и след тях.

   Ако пациентът има пролиферативна диабетна ретинопатия или тежка непролиферативна диабетна ретинопатия, високо-интензивните аеробни или силови упражнения са противопоказани поради риска от тригериране на витреална хеморагия или отлепване на ретината. При пациентите с периферна невропатия намаленият усет за болка и високият праг за болка може да доведе до повишен риск от нараняване на кожата, инфекция или ставна деструкция на Шарко. Необходима е подробна оценка дали невропатията не променя проприоцептивния усет при тези пациенти, които имат тежка невропатия. Проучвания показват, че умереното по интензитет ходене пеш не води до повишен риск от улцерации на краката при носене на подходящи обувки.

   Автономната невропатия може да повиши риска от индуцирана от физическата активност увреда или странични ефекти чрез намаления сърдечен отговор към физическо усилие, постурална хипотония, нарушена терморегулация и склонност към хипогликемии. Сърдечно-съдовата автономна невропатия също е независим рисков фактор за сърдечно-съдова смърт и тиха миокардна исхемия. Следователно при пациентите с диабетна автономна невропатия трябва да се извърши кардиологично изследване преди започване на тренировки, които са по-интензивни от тези, с които те са свикнали.

   Физическата активност може остро да повиши уринната екскреция на албумин. Няма данни обаче, че интензивната тренировка ускорява степента на прогресия на диабетното бъбречно заболяване и няма необходимост от специфични рестрикции при пациентите с диабетна нефропатия.

 

Следва III част

Posted in Blog by вск. д-р Светлозар Сардовски, FESC, MPHM, кардиолог | Tags: , , ,